再次申请工伤劳动能力鉴定申请书格式应该怎么写

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2023-07-20 19:21:51

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一、再次申请工伤劳动能力鉴定申请书的格式应该怎么写再次申请工伤劳动能力鉴定申请书申请人某某机械制造有限公司，住所地xx市；法定代表人周某，联系电话被鉴定人王某，女，出生于198年月日，住址xx市；联系电话。请求事项再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。事实与理由本申请人于201

再次申请工伤劳动能力鉴定申请书格式应该怎么写

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一、再次申请工伤劳动能力鉴定申请书的格式应该怎么写

再次申请工伤劳动能力鉴定申请书
申请人某某机械制造有限公司，住所地xx市；法定代表人周某，联系电话
被鉴定人王某，女，出生于198年月日，住址xx市；联系电话。
请求事项再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。
事实与理由
本申请人于2010年5月18日收到区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字（xx）号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下

1、沙劳鉴字（xx）号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为左食指中节近端13以远缺如明显与事实与符。
被鉴定人受伤后一直在重庆大学第一附属医院（即重庆市西南医院）治疗。被鉴定人在xx医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，入院初步诊断和出院诊断伤情为

1.左食指末节毁损伤；

2.左食指中节软组织部分缺失。

2、沙劳鉴字（xx）号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为左食指中节近端13以远缺如的情况下，竟依照《职工工伤与致残程度鉴定》中华人民共和国标准（B16180-

2006）玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（B16180-

2006）玖级17款规定是一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。

3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于xx年x月x日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。申请人已对重庆市区劳动和社会保障局作出之沙劳社伤险认决字（xx）第xx号《决定书》（认定被鉴定人受伤系工伤）提起行政诉讼。该案已经区人民法院受理立案。在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下，我们认为区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。
综上所述，我们依法沙劳鉴字（xx）号《鉴定结论通知书》之如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向xx市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请的规定，依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请，盼依法鉴定!
xx市劳动能力鉴定委员会
申请人某某机械制造有限公司
xx年x月x日
附相关证据材料

1、沙劳鉴字（xx）号《鉴定结论通知书》及送达信封复印件；

2、xx医院关于被鉴定人之病历资料复印件；

3、区人民法院《案件受理通知书》。

二、申请劳动能力鉴定应填写劳动能力认定申请表，还应提交哪些材料

1、《工伤认定决定书》原件和复印件；

2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；

3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；

4、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

三、劳动能力鉴定申请需要哪些材料？

申请劳动能力鉴定应提交的材料有

1、填写《劳动能力鉴定申请表》；

2、工伤认定决定书原件及复印件。

3、携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

4、提供完整连续的病历材料。
【法律依据】
《工伤保险条例》第二十一条，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

引用法规
[1]《工伤保险条例》第二十一条

四、无劳动合同能申请工伤认定吗？法律依据是什么？

律师解答
没有劳动合同，提供劳动关系证明的，能申请工伤鉴定。
根据《工伤保险条例》第十八条规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料
（一）工伤认定申请表；
（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。
法律依据
《工伤保险条例》第十八条
提出工伤认定申请应当提交下列材料
（一）工伤认定申请表；
（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

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引用法规
[1]《工伤保险条例》第十八条
[1]《工伤保险条例》第十八条

五、非工伤劳动能力鉴定申请书该怎么写

非工伤劳动能力鉴定申请书
填表时间年月日
住址市镇村
受伤部位右手拇指
受伤时间

2005年12月31日
单位名称市厂
单位地址省市镇村
联系电话

2233
非法用工单位类别（√）无营业执照或未依法登记、备案；（）其他；（）被依法吊销营业执照或撤销登记、备案。
工作经历、受伤过程及诊治情况
本人于年12月31日17时15分许，在市村厂车间操作机床时，不慎被冲压床压伤右手拇指，送塘厦医院治疗。
确认鉴定标准
本人请求市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准（b161801996）》对本人进行劳动能力障碍等级鉴定。
伤者签名日期年月日
调解部门意见
该受伤职工因工作原因受到事故伤害属实，建议劳动能力鉴定机构对其作出伤残等级评定。
（盖章）年月日
社保部门意见
根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定，建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准（b161801996）》对伤残者进行劳动能力障碍等级鉴定。
（盖章）年月日

1、村劳动站在对非法用工单位伤亡人员赔偿问题调解前需要进行等级评定的，由村劳动站在“调解部门意见”栏盖章，再由申请人交社会保障分局盖章后出具鉴定介绍信；社会保障分局在对非法用工单位责令赔偿前需要进行等级评定的，则直接在“社保部门意见”栏盖章后出具鉴定介绍信。

2、伤者鉴定时应向医务鉴定机构提交《鉴定介绍信》、本表、身份证及相关诊断证明及医学检查结果复印件（原件备查）、3伤情彩照2张。
备注

引用法规
[1]《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条

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