商业医疗保险赔付流程及法律认定的问题

来源：听律网整理

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2023-06-21 05:45:45

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我国规定的医疗保险赔偿标准是结合不同的情况分别进行的，有些时候就诊的医院不一样的话，最后的医疗保险的赔偿标准也不一样。

商业医疗保险赔付流程及法律认定的问题

听律网小编为大家整理了关于商业医疗保险赔付流程及法律认定的问题的相关内容知识，希望可以为您提供帮助。

一、商业医疗保险赔付，法律上如何认定？

1、人身意外伤害保险8万元，在保险责任范围内的赔付比例为100％。医疗保险保险25000元，门诊医疗赔付比例为90％，每人每天赔付金额不超过150元；住院不超过1万元，赔付比例为100％；住院1万到2.5万元，赔付比例为90％。

2、被保险人在指定门诊治疗，由本人全费结算，保险人按规定审核赔偿，但需提供原始处方、药费收据。

3、被保险人无论门诊或住院治疗，一律按卫生厅和社会劳动保险公司公费医疗标准用药。

4、被保险人向保险人申请赔偿医疗费时应提供下列单证门诊病历原件及处方附联、住院病历复印件（包括首页、记录、出院小结、长短医嘱）、医疗费原始收据。

5、被保险人申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后，否则，保险人有权拒赔。若被保险人弄虚作假，视情节轻重，保险人可拒付部分医疗费或全部医疗费。

6、被保险人申请住院医疗费赔偿，保险人按以下规定提供服务，每月在约定日期派人向被保险人所指定的联系人收取被保险人的赔偿申请资料，保险费按年结算。

7、意外伤害造成死亡或残疾，保险人负以下责任
Ａ．被保险人因意外伤害造成死亡，按被保险人的保险金额给付保险金，本保险对该被保险人的保险责任终止。
Ｂ．被保险人在保险期间因意外事故下落不明并且经人民法院宣告死亡，保险人按被保险人的保险金额给付保险金全数，保险责任即行终止。若人民法院撤消死亡宣告时，保险金领取人必须将已领取的保险金全数归还保险人。
Ｃ．被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾，保险人依照的规定，给付相应的保险金。如果自造成意外伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按第180天的身体情况鉴定伤残程度，给付相应的保险金。
Ｄ．被保险人因意外伤害造成残疾并领取保险金后，在保险期间又因同一原因死亡，保险人只给付保险金额与已领取的伤残保险金的差额，保险责任即行终止。
Ｅ．在保险期间内，被保险人不论一次或多次因意外伤害造成残疾，保险人均按规定分别给付保险金，但累计给付的保险金总数以被保险人的保险金额为限。当保险人累计给付的保险金总数达到被保险人的保险金额时，保险责任即行终止。

8、意外伤害医疗及疾病所产生的门诊费和住院费，保险人负以下保险责任Ａ．药品费按政府医疗主管机关规定的用药范围；Ｂ．治疗费、手术费、敷料费；Ｃ．住院床位费以每人每天不超过20元为限；Ｄ．检查费除急诊或抢救外，每次单项检查费不得超过200元；超过200元需经保险公司批准。

9、保险人对女性被保险人符合国家计划生育法规的费用原则上应在社会劳动保险公司报销，保险人寿保险作为补充，按85％赔付，但顺产以1000元为限，难产以2000元为限。未办社会统筹养老的职工，按2500元和3500元基数比例赔付。

10、被保险人因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险人所提供的医院治疗。除意外事故或其他疾病需紧急治疗外，凡在非指定医院就诊者，保险人不予赔偿。

11、被保险人在出差期间患病，原则上应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。

二、非医疗用药保险保险公司不赔吗，法律上是如何确定的

专业分析
不赔。医疗费中非医保用药部分不赔条款免除了保险人责任，该条款系免责条款。保险公司无证据证明就该免赔条款在投保人投保案涉商业险时向其尽到了提示及明确说明义务,该免责条款对保险双方均不产生法律约束力。因此，保险公司关于医疗费扣除10%非医保用药的主张不能成立，保险公司应对伤者治疗交通事故所受损伤所花费的医疗费予以赔偿。
法律依据
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。
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引用法规
[1]《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条

三、人身意外保险赔付标准包括那些，法律上是如何确定的

专业分析
商业人身意外险的赔付，在保单上有明示。可参考保险条款的保障责任部分，如有特别约定，以特别约定为准。鉴定标准的话，你是否指在何种情况下保险公司给予理赔只要是保险责任的范围，保险公司都会理赔的。具体可参见保单中保险责任、除外责任、释义和特别约定部分。
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四、交通事故医药费保险公司怎么赔付

交通事故医药费保险公司会根据实际的医疗费用进行赔付，通常会结合医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，所以需要在治疗之后才可以得出明确的数额。
《道路交通安全法》第七十六条　机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任
（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任;双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。
（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任;有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任;机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。
交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。

引用法规
[1]《道路交通安全法》第七十六条

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